1. Zur Ermittlung eines auffälligen Missverhältnisses zwischen den beiderseitigen Leistungen sind die von einer Privatklinik berechneten Pauschalvergütungen mit den Entgelten zu vergleichen, die andere nicht der Bundespflegesatzverordnung unterworfene Privatkliniken für vergleichbare Krankenhausleistungen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangen.
2. Mit der Wendung "medizinisch notwendige Heilbehandlung" in § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt.
3. Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auf Übermaßvergütungen (Aufgabe von BGH VersR 1978, 267).
BGH, Urteil vom 12.3.2003, IV ZR 278/01
Der Kläger verlangt von der Beklagten die Erstattung von Krankenhauskosten. Er ist zu 50% beihilfeberechtigt und unterhält zur Abdeckung der anderen Hälfte seiner Krankheitskosten eine private Krankheitskostenversicherung bei der Beklagten. In den Versicherungsvertrag einbezogen sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) - Teil I in der Fassung der Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76, VerBAV 1976, 437) und als Teil II die Tarife mit Tarifbedingungen (TB/KK). Nach Ziffer 1.2.5. TB/KK werden für den Fall, dass Krankenhausleistungen nicht nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) berechnet sind, in dem zwischen den Parteien vereinbarten Tarif B 3 "die Kosten der III. bzw. der allgemeinen (Mehrbettzimmer) ... Pflegeklasse der Erstattung zugrunde gelegt". Der Kläger unterzog sich drei minimal-invasiven Bandscheibenoperationen in der von seiner Streithelferin betriebenen privaten Belegklinik, die nicht der BPflV unterliegt. Als Entgelt für die Klinikleistungen - ohne Arztkosten - stellte sie ihre mit ihm vereinbarten "selbstdefinierten Fallpauschalen" in Rechnung, und zwar für die beiden ersten stationären Behandlungen vom 28. bis 29. September 1999 und vom 10. bis 11. Oktober 1999 jeweils 12.644,00 DM einschl. MWSt. und für den dritten Klinikaufenthalt vom 23. bis 29. Februar 2000 20.996,00 DM einschl. MWSt. Der Kläger beglich diese Rechnungen. Die Beklagte erstattete dem Kläger pro Aufenthaltstag 50% des früher von der Streithelferin berechneten tagesgleichen Pflegesatzes in Höhe von 810,61 DM, insgesamt 4.458,35 DM. Sie hält die zwischen dem Kläger und der Streithelferin abgeschlossenen Krankenhausaufnahmeverträge für nichtig, da die Fallpauschalen der Streithelferin im Vergleich zu tagesgleichen Pflegesätzen anderer Krankenhäuser um ca. 900% sittenwidrig überhöht seien. Außerdem meint sie, sie sei nach § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 nur für die kostengünstigste Heilbehandlung erstattungspflichtig und dürfe ihre Leistungen auf dafür angemessene Beträge gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 herabsetzen.
Das Landgericht hat die u.a. auf Zahlung von 18.683,66 DM - der Hälfte der Fallpauschalen abzüglich der Teilleistungen der Beklagten - gerichtete Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat ihr in diesem Umfang stattgegeben (VersR 2002, 222 mit Anm. Patt).
Mit der Revision erstrebt die Beklagte die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.
Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.
I. Das Berufungsgericht wertet die von der Streithelferin berechneten Fallpauschalen als nach dem vereinbarten Tarif B 3 erstattungsfähige Kosten der allgemeinen Pflegeklasse. Das ergebe sich aus der in § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a und 2 S. 1 MB/KK 76 enthaltenen Verpflichtung, die Aufwendungen medizinisch notwendiger Heilbehandlungen zu übernehmen, und der Zusage freier Klinikwahl (§ 4 Abs. 4 MB/KK 76). Allerdings habe die Beklagte nur die notwendigen Kosten zu ersetzen. Die Kosten einer Heilbehandlung, die diejenigen einer zum gleichen Erfolg führenden Behandlung um ein Vielfaches überstiegen, seien nicht notwendiger Luxus und deshalb nicht erstattungsfähig. Die insoweit darlegungspflichtige Beklagte habe nicht substantiiert dargelegt, dass die vom Kläger in Anspruch genommene Heilbehandlung in einem anderen Krankenhaus und/oder mit einer anderen Methode zum selben Heilerfolg bei geringeren Gesamtkosten geführt hätte. Sie habe auch nicht dargetan, von welcher Klinik die gleiche Behandlung wie die vom Kläger in Anspruch genommene zu einem Preis angeboten werde, der den von der Streithelferin geforderten erheblich unterschreite. Das Kürzungsrecht wegen sog. Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 sei nicht einschlägig, weil die drei Operationen des Klägers medizinisch notwendig gewesen seien. Die zwischen dem Kläger und der Streithelferin getroffene Entgeltvereinbarung sei nicht sittenwidrig. Vergleichsmaßstab sei der objektive Wert der Leistungen, der anhand des üblichen Preises, d.h. des Marktpreises, ermittelt werden müsse. Dieser bilde sich durch die freie Konkurrenz verschiedener Anbieter. Die reine Privatklinik der Streithelferin stehe nicht im Wettbewerb mit öffentlich geförderten Krankenhäusern in privater oder öffentlicher Trägerschaft. Die von diesen nach der BPflV berechneten tagesgleichen Pflegesätze oder Fallpauschalen enthielten - anders als die Entgelte ausschließlich privatwirtschaftlich betriebener Kliniken - nicht sämtliche mit der Erbringung der Leistungen verbundene Kosten, insbesondere nicht die Investitionskosten. Daher seien diese Vergütungen nicht geeignet zur Ermittlung des für die Streithelferin maßgeblichen Marktpreises. Vielmehr seien die Preise maßgeblich, die andere nicht geförderte Kliniken für vergleichbare Leistungen forderten. Insoweit habe die Beklagte ihrer Darlegungslast nicht genügt.
II. Das hält der revisionsrechtlichen Nachprüfung stand. Das Berufungsgericht hat ohne durchgreifende Rechts- oder Verfahrensfehler eine Verpflichtung der Beklagten zur hälftigen Erstattung der von der Streithelferin berechneten Fallpauschalen angenommen.
1. Aufwendungen für Heilbehandlung, die der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung nach § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a MB/KK 76 zu ersetzen hat, entstehen dem Versicherungsnehmer durch das Eingehen von Verbindlichkeiten (Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 3. Aufl. § 1 MB/KK Rn. 3). Allerdings verpflichtet die Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die diesem in bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (BGH, Urteil vom 14. Januar 1998, IV ZR 61/97, VersR 1998, 350 unter I 1; OLG Stuttgart, VersR 2001, 491; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 1 MB/KK Rn. 4 m.w.N.). Der Kläger verpflichtete sich im Rahmen sog. gespaltener Krankenhausaufnahmeverträge zur Zahlung der Fallpauschalen gegenüber der Streithelferin. Dafür schuldete sie als Trägerin des Belegkrankenhauses die gesamten nichtärztlichen personellen und die sächlichen Klinikleistungen, insbesondere die Krankenpflege, Verwaltungsleistungen, die Bereitstellung der medizinisch-technischen Ausstattung einschließlich des Operationssaales, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterbringung und Verpflegung. Zur Erbringung der ärztlichen Leistungen waren die behandelnden Belegärzte nach Maßgabe besonderer Behandlungsverträge verpflichtet (vgl. BGH, Urteile vom 14. Februar 1995, VI ZR 272/93, VersR 1995, 706 unter II 3 a aa m.w.N.; vom 19. Februar 1998, III ZR 169/97, NJW 1998, 1778 unter 2 a; Genzel in Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts 3. Aufl. § 93 Rn. 4 f. m.w.N.). Die Revision macht ohne Erfolg geltend, die Krankenhausaufnahmeverträge seien wegen Wuchers nach § 138 Abs. 2 BGB oder als sog. wucherähnliche Rechtsgeschäfte gemäß § 138 Abs. 1 BGB nichtig.
a) Beide Tatbestände erfordern zunächst objektiv ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung (vgl. dazu: BGHZ 104, 102, 104 m.w.N.; 128, 255 (257); BGH, Urteile vom 30. Mai 2000, IX ZR 121/99, NJW 2000, 2669 unter II 1 m.w.N.; vom 19. Januar 2001, V ZR 437/99, NJW 2001, 1127 unter II 1 b m.w.N.). Das Berufungsgericht hat ein auffälliges Missverhältnis zwischen den vom Kläger gezahlten "selbstdefinierten Fallpauschalen" und den jeweiligen Krankenhausleistungen der Streithelferin verneint. Ein solches Missverhältnis ergibt sich nicht - wie die Revision meint - schon ohne Weiteres aus der Höhe der Vergütung für einen kurzen Krankenhausaufenthalt. Entscheidend ist nicht die Dauer der Gegenleistung, sondern ihr Wert. Dieser bestimmt sich nach den von der Streithelferin tatsächlich erbrachten Leistungen. Nicht maßgeblich ist der erzielte Leistungserfolg. Deshalb ist es entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts für die Bewertung der vereinbarten Fallpauschalen ohne Belang, wie hoch die von der Beklagten zu ersetzenden Kosten gewesen wären, wenn der Kläger seinen Bandscheibenvorfall im Wege einer herkömmlichen Schnittoperation hätte behandeln lassen und länger stationär untergebracht worden wäre (vgl. OLG Stuttgart VersR 2001, 491 f.). (...)
b) Als Maßstab für die Beurteilung der Gegenleistung hat das Berufungsgericht zutreffend den objektiven Wert herangezogen (...). Ein geeignetes Mittel für die Bestimmung des objektiven Werts ist der Marktvergleich (BGHZ 80, 153, 162 ff.; vgl. Jung, Das wucherähnliche Rechtsgeschäft 2001 S. 124 ff.). Dabei ist das vereinbarte Entgelt dem marktüblichen Preis, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordert, gegenüberzustellen (vgl. BGHZ 104, 102 (105); 125 (135, 137); (...)).
aa) Demgemäß sind die von der Streithelferin in Rechnung gestellten "selbstdefinierten Fallpauschalen" mit den Entgelten zu vergleichen, die andere nicht der BPflV unterworfene Privatkliniken für einen stationären Aufenthalt im Zusammenhang mit den beim Kläger durchgeführten minimal-invasiven Bandscheibenoperationen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangt hätten. Nur diese Vergütungen bilden sich im Wettbewerb verschiedener Anbieter von vergleichbaren Krankenhausleistungen. (...) Die zwischen den Trägern geförderter Krankenhäuser und den Sozialleistungsträgern gemäß § 18 Abs. 2 KHG auf der Grundlage des Budgets und der voraussichtlichen Belegung vereinbarten tagesgleichen Pflegesätze - Abteilungspflegesätze, Basispflegesatz und entsprechende teilstationäre Pflegesätze - (§§ 13, 14 Abs. 1 und 2, 17 BPflV) enthalten nicht sämtliche Kosten, die mit der Erbringung der Leistung verbunden sind. Das gilt auch für die zwischen den Vertragsparteien auf Bundes- und Landesebene vereinbarten Fallpauschalen für einen Behandlungsfall und Sonderentgelte für einen Leistungskomplex eines Behandlungsfalles (§§ 17 Abs. 2a KHG, 11, 15, 16, 17 BPflV). Insbesondere umfasst die Kalkulation des Pflegesatzes nach § 17 Abs. 4 Halbs. 1 Nr. 1 KHG bei nach diesem Gesetz voll geförderten Krankenhäusern von den Investitionskosten nur die Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren (Gebrauchsgüter, § 2 Nr. 2 der Verordnung über die Abgrenzung der im Pflegesatz nicht zu berücksichtigenden Investitionskosten von den pflegesatzfähigen Kosten der Krankenhäuser, Abgrenzungsverordnung - AbgrV) und die Kosten der Finanzierung von Rationalisierungsinvestitionen nach § 18b KHG. Im Übrigen sind Investitionskosten grundsätzlich nicht im Pflegesatz zu berücksichtigen. (...)
Hingegen können und müssen nicht geförderte und nicht an einen Versorgungsvertrag gebundene Krankenhäuser - wie die von der Streithelferin betriebene Belegklinik - alle vorgenannten Kosten in die Berechnung ihrer Pflegesätze im Rahmen einer Vollkostenrechnung miteinbeziehen. Infolgedessen müssen sie ihre Dienste auf einer anderen Kalkulationsgrundlage als Plan- oder Versorgungskrankenhäuser anbieten. Außerdem werden sie durch § 17 Abs. 5 S. 1 KHG daran gehindert, den Investitionskostenanteil der Pflegesätze gegenüber Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich-rechtlichen Kostenträgern geltend zu machen (BVerfGE 82, 209, 224). Sie erhalten die für gemeinnützige Einrichtungen in den §§ 5 Nr. 9 S. 1 KStG, 3 Nr. 6 S. 1 GewStG, 4 a Abs. 1 S. 1 UStG sowie für Krankenhäuser im Sinne von § 67 Abs. 1 und 2 AO in den §§ 3 Nr. 20 lit. b GewStG, 4 Nr. 16 lit. b UStG vorgesehenen Steuervergünstigungen nicht (...). Schon um die Gesamtkosten abdecken und die Steuernachteile ausgleichen zu können, sind reine Privatkliniken nicht in der Lage, ihre Preise so zu gestalten wie in den Krankenhausplan aufgenommene Krankenhäuser und Versorgungskrankenhäuser. Zudem haben sie wie jedes Wirtschaftsunternehmen ein legitimes Interesse an Gewinnerzielung, zumal sie das volle unternehmerische Risiko tragen.
bb) Zu keinem anderen Ergebnis führen die von der Revision angeführten Vorteile, die die Streithelferin gegenüber in den Krankenhausplan aufgenommenen oder an einen Versorgungsvertrag gebundenen Krankenhäusern genießt - keine Aufnahme- und Behandlungspflicht, keine Beteiligung an der Notfallversorgung (vgl. dazu Genzel aaO § 84 Rn. 26, 29), freies Leistungsangebot, keine Umsatzbegrenzung durch Budget oder Fallzahlen, keine Ausbildungsaufgaben. Diese Umstände belegen nur die unterschiedliche Ausgestaltung von Plan- und Versorgungskrankenhäusern einerseits und reinen Privatkliniken andererseits sowie die damit einhergehenden Unterschiede in der Abrechnung der stationären Leistungen.
cc) Mit Recht hat das Berufungsgericht die tatsächlichen Kosten der Streithelferin nicht zur Bestimmung des objektiven Wertes der von ihr erbrachten Leistungen herangezogen. (...) Bei der Prüfung, ob ein auffälliges Missverhältnis zwischen den beiderseitigen Leistungen besteht, geht es nicht darum, ob die geforderte Leistung in Relation zu den Gestehungskosten der Gegenleistung angemessen ist. Mit dem als Vergleichsmaßstab anerkannten Marktpreis ist es nicht vereinbar, individuelle Kriterien wie die Kosten des Anbieters einer Leistung, ein von diesem übernommenes Risiko und einen angemessenen Gewinn zu berücksichtigen und so einseitig auf die Seite des Anbieters einer Leistung abzustellen. (...)
dd) Ferner kommt es entgegen der Auffassung der Revision nicht auf die frühere Abrechnungspraxis der Streithelferin an. Der Umstand, dass die Streithelferin selbst vorher einen Tagessatz in Höhe von 810,61 DM verlangt hatte, belegt nicht ein auffälliges Missverhältnis der Klinikleistungen zu den nunmehr berechneten Fallpauschalen. (...)
c) Die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass die von der Streithelferin berechneten Fallpauschalen in einem auffälligen Missverhältnis zum Marktpreis für vergleichbare Operationen in anderen reinen Privatkliniken stehen, hat das Berufungsgericht zutreffend der Beklagten auferlegt, da sie die Nichtigkeit der Krankenhausaufnahmeverträge gemäß § 138 BGB einwendet. (...)
2. Weiterhin wendet sich die Revision vergeblich dagegen, dass das Berufungsgericht die Fallpauschalen der Streithelferin als nach dem Krankheitskostenversicherungsvertrag erstattungsfähige Aufwendungen angesehen hat.
a) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich gemäß § 1 Abs. 3 MB/KK 76 aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. (...). Ob - wie das Berufungsgericht meint - die Tarifbedingungen der Beklagten unter Ziffer 1.2.5. TB/KK die "selbstdefinierten Fallpauschalen" der Streithelferin als Kosten der allgemeinen Pflegeklasse erfassen, kann dahinstehen. Enthalten die Tarifbedingungen keine konkrete Leistungsbestimmung, so ist jedenfalls das allgemeine Leistungsversprechen nach § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a MB/KK 76 maßgeblich. Vom Versicherer im Versicherungsfall zu ersetzende Aufwendungen für Heilbehandlung sind auch die zwischen dem Kläger und der Streithelferin wirksam vereinbarten Fallpauschalen. Weder dem allgemeinen Leistungsversprechen noch den TB/KK ist eine völlige Ausgrenzung von Pauschalvergütungen im Sinne eines Leistungsausschlusses zu entnehmen. (...)
b) Die Erstattungsfähigkeit der von der Streithelferin berechneten Fallpauschale steht auch im Einklang damit, dass § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 den Versicherungsfall als "medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" beschreibt.
aa) Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGHZ 99, 228 (233); 133, 208 (212 f.); BGH, Urteil vom 29. November 1978, IV ZR 175/77, VersR 1979, 222 unter III; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 1 MB/KK Rn. 42; Prölss, VVG 26. Aufl. § 1 MB/KK 94 Rn. 25 ff.; jeweils m.w.N.). Nach herrschender Meinung in Rechtsprechung und Literatur muss die Heilbehandlung zusätzlich unter Kostenaspekten vertretbar sein. (...). Diese Ansicht teilt der Senat nicht.
bb) Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nicht "gesetzesähnlich" auszulegen, sondern so, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (...). Ein solcher Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang (...).Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 nicht ersehen, dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 stellt nur auf die "medizinisch notwendige" und nicht auf die "medizinische und notwendige", die "notwendige medizinische", die "medizinisch nur notwendige" oder gar auf die "medizinisch und wirtschaftlich notwendige" Heilbehandlung ab (vgl. Schmid, NJW 1981, 2504; Pauly, VersR 1996, 1323 (1326 f.)). "Medizinisch" bezieht sich gerade auf "notwendig". Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei verständiger Lektüre deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen ist. Daraus entnimmt der durchschnittliche Versicherungsnehmer, dass es auf seine laienhaften Vorstellungen oder die Einschätzung des behandelnden Arztes nicht ankommt (Schmid, aaO). Auch nach dem ihm erkennbaren Sinnzusammenhang wird er in diese Beurteilung Kostengesichtspunkte nicht hineinlesen. Er versteht wohl, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden, sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Dass darüber hinaus der Versicherer seine Leistungspflicht nur auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will, erschließt sich dem Versicherungsnehmer dagegen nicht. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal "notwendig" im Einzelfall nicht deshalb, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Zudem ist für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu beurteilen sein soll. Übernimmt der Versicherer (...) die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält.
c) Die Beklagte kann den Erstattungsanspruch des Klägers auch nicht entsprechend § 5 Abs. 2 MB/KK 76 kürzen.
aa) Diese Regelung räumt dem Versicherer lediglich die Befugnis ein, bei das medizinisch notwendige Maß übersteigenden Heilbehandlungen (sog. Übermaßbehandlungen) seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Will der Versicherer von dieser Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch machen, so hat er darzulegen und zu beweisen, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war (BGH, Urteil vom 29. Mai 1991, IV ZR 151/90, VersR 1991, 987 unter 3 b; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 5 MB/KK Rn. 65 f. m.w.N.). (...)
bb) An dieser Auffassung, die durch das damalige Verständnis von einer gesetzesähnlichen Auslegung Allgemeiner Versicherungsbedingungen geprägt gewesen sein mag, hält der Senat nicht fest. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann schon dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist. Ebenso wie in § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 sind die Begriffe "medizinisch" und "notwendig" miteinander verbunden. Bei verständiger Würdigung dieses Zusammenhangs wird ein Durchschnittsversicherungsnehmer auch der Regelung des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 entnehmen, dass sich das notwendige Maß nicht nach seinen subjektiven Vorstellungen oder denen seines Arztes, sondern nach objektiven medizinischen Gesichtspunkten bestimmt. Auch wenn er als Ziel der Übermaßregelung erkennen kann, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung schützen will, bezieht er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen, die aus medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren. Ihm erhellt sich indes nicht, dass er trotz uneingeschränkter medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung reduzierte Versicherungsleistungen erhalten soll.
d) Ferner ist die Beklagte nicht nach § 242 BGB zur Kürzung ihrer Leistungen gegenüber dem Kläger berechtigt. Das private Versicherungsverhältnis untersteht in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und Glauben. Der Versicherungsnehmer muss bei der Inanspruchnahme einer besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen. Der Versicherer braucht deshalb jedenfalls ganz unverhältnismäßige Kosten dafür nicht zu erstatten (BGHZ 99, 228, 235). So liegt der Fall hier nicht. Die Bandscheibenoperationen des Klägers waren vital lebensnotwendig.
3. Für die von der Revision (im Anschluss an Patt, MedR 2002, 180 ff.) geforderte allgemeine Billigkeits- und Angemessenheitskontrolle der Preisgestaltung von reinen Privatkliniken gibt es weder eine verfassungsrechtliche noch eine einfachgesetzliche Grundlage. (...)
b) Eine Anwendung des § 4 Abs. 1 WiStG auf medizinisch notwendige stationäre Krankenhausleistungen scheitert daran, dass die Beklagte weder eine Wettbewerbsbeschränkung im Bereich der minimal-invasiven Bandscheibenoperationen noch eine wirtschaftliche Machtstellung der Streithelferin noch eine Mangellage dargetan hat. (...)
Der BGH hat ein bemerkenswertes und praktisch sehr folgenreiches Urteil zur Erstattungsfähigkeit von Krankenhauskosten gefällt. Der Versicherte unterzog sich drei Bandscheibenoperationen in einer der teuersten Privatkliniken der Republik. Sittenwidrig überhöht waren die Krankenhauskosten, so der BGH, aber nicht. Sodann prüfte das Gericht, ob die Kosten für eine "medizinisch notwendige Heilbehandlung" aufgewandt wurden (§ 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76). Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung nach bisher h. M. dann, wenn sie einerseits nach dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand zum Zeitpunkt der Behandlung medizinisch und andererseits auch unter Kostenaspekten vertretbar ist. Sind dagegen zwei medizinisch gleichwertige, kostenmäßig aber um ein Vielfaches auseinanderliegende Möglichkeiten der Behandlung gegeben, so besteht nach bisher herrschender Auffassung nur für die kostengünstigere Alternative eine Leistungspflicht (OLG Köln VersR 1995, 1177; OLG Düsseldorf VersR 1997, 217).
Diese bisher herrschende und der Kostenerstattung zugrunde gelegte Auffassung hat der BGH verworfen. Er knüpft dabei an den Wortlaut von § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 76 an. Nach dem Wortlaut dieser allgemeinen Versicherungsbedingungen wird die "medizinisch notwendige Heilbehandlung" ersetzt. Aus diesem Wortlaut, so der BGH, kann der Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse nicht ersehen, "dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen". Der Wortlaut stellt, so der BGH weiter, nur auf die "medizinisch notwendige" und nicht auf die "medizinische und notwendige", die "notwendige medizinische", die "medizinisch nur notwendige" oder gar auf die "medizinisch und wirtschaftlich notwendige" Heilbehandlung ab (vgl. Schmid, NJW 1981, 2504; Pauly, VersR 1996, 1323 (1326 f.)). "Medizinisch" bezieht sich gerade auf "notwendig". Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei verständiger Lektüre deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen ist. Dass der Versicherer darüber hinaus eine Leistungspflicht nur auf die "billigste Behandlungsmethode" beschränken will, erschließt sich dem Versicherungsnehmer, so der BGH weiter, nicht.
Konsequenterweise kann der Versicherer den Erstattungsanspruch des Versicherten auch nicht entsprechend § 5 Abs. 2 MB/KK 76 kürzen. Diese Regelung räumt dem Versicherer lediglich die Befugnis ein, bei das medizinisch notwendige Maß übersteigenden Heilbehandlungen (sog. Übermaßbehandlungen) seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Allerdings erstreckt sich nach bisher h. M. diese Übermaßregelung auch auf einen überhöhten Vergütungsansatz des Krankenhausträgers (OLG Köln VersR 1986, 378; OLG Düsseldorf VersR 1997, 217, 218); OLG Hamm r & s 1999, 429; LG Düsseldorf NJW-RR 1999, 1046). Diese Rspr. beruht auf einem Urteil des BGH vom 30. November 1977 (VersR 1978, 267), das der BGH nunmehr ausdrücklich aufgibt. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann nämlich aus dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist.
Im Ergebnis wendet der BGH das neuerdings in § 307 Abs. 1 S. 2 BGB verankerte Transparenzgebot konsequent an. Die von ihm untersuchten Klauseln sind aus der Sicht eines Versicherungsnehmers in der Tat klar und verständlich. Zu ersetzen ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung und zwar ohne Wenn und Aber. So steht es jedenfalls im Augenblick in den Krankenversicherungsbedingungen. Die Versicherer können selbstverständlich andere Verträge schließen, wenn sie dies wollen. Sie könnten in die Klausel hineinschreiben, dass nur die "medizinisch und wirtschaftlich notwendige Heilbehandlung" ersetzt wird. Allerdings müssten sie dies auch tun - dies würde dem Transparenzgebot entsprechen.
Die Folgen des vorliegenden Urteils des BGH sind fast ein wenig überraschend. Normalerweise können sich Versicherer relativ gut helfen, wenn Klauseln in Krankenversicherungsbedingungen, z. B. wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot, unwirksam sind. Dann können sie zur Fortsetzung des Vertrages ein Treuhänderverfahren durchführen und die Verträge (auch rückwirkend) anpassen (§ 178g Abs. 3 VVG). Wenn dagegen, wie im vorliegenden Fall, die vom BGH beurteilte Klausel nicht unwirksam, sondern mit einem ganz anderen Inhalt voll wirksam ist, dann enthält das VVG für diese Fälle keine Anpassungsregelung für die Altverträge. Man könnte allenfalls überlegen, ob der Versicherer die Klausel deshalb im Rahmen eines Treuhänderverfahrens ändern darf, weil eine "nicht nur als vorübergehend anzusehende Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens" eingetreten ist (§ 178g Abs. 3 VVG). Genau besehen haben sich im vorliegenden Fall aber nicht die Verhältnisse des Gesundheitswesen dauerhaft verändert, sondern die Rechtsprechung, die ihrerseits nicht Teil des Gesundheitswesens ist. So gesehen sind die Versicherer wohl darauf angewiesen, zunächst einmal abzuwarten, ob durch die Entscheidung des BGH die Verhältnisse des Gesundheitswesens (durch Kostensteigerung) wirklich dauerhaft verändert werden. Wenn und soweit dies die Folge sein sollte, könnte ein Treuhänderverfahren eingeleitet werden. Wenn dies aber nicht geschieht, so können die Versicherer mit Blick auf die Altverträge keine Wirtschaftlichkeitsprüfung mehr durchführen.
Ob dieses Ergebnis rechtspolitisch wünschenswert ist, steht auf einem anderen Blatt. Es sprechen viele gute Gründe dafür, dass die allermeisten Privatkrankenversicherten eher eine Klausel akzeptieren würden, die die medizinisch notwendige Heilbehandlung zugleich auf das wirtschaftlich notwendige Maß zurückführt. Eine Vereinbarung dieser Art zu treffen, ist auch heute schon ohne Weiteres zulässig. Zwar heißt es in § 178b Abs. 1 und 2 VVG, dass der Versicherer verpflichtet ist, für die medizinisch notwendige Heilbehandlung einzustehen. Von diesen Normen kann der Versicherer aber abweichen und in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen etwas anderes vereinbaren, wie sich aus § 178o VVG ergibt. Die Versicherer könnten also in Zukunft einen Tarif anbieten, der die Erstattung der Behandlungskosten auf das wirtschaftlich notwendige Maß reduziert und sie können daneben einen anderen Tarif stellen, der - wie heute - jede medizinisch notwendige Heilbehandlung ersetzt. Der zweite Tarif dürfte deutlich teurer sein - wer es sich aber leisten kann, Luxuskrankenhäuser in Anspruch zu nehmen, der sollte auch die Möglichkeit haben, dies zu versichern. Die allermeisten werden jedoch zu einem Tarif greifen, der ihnen selbst abverlangt, die Wirtschaftlichkeit der von ihnen in Anspruch genommenen medizinischen Leistung im Vorfeld zu prüfen. Als Folge hiervon zahlen sie nämlich weniger Versicherungsprämie.
Eine Notwendigkeit zur Änderung des § 178b VVG durch den Gesetzgeber besteht also nicht, wenn dies auch gelegentlich gefordert wird. In einem freien Markt ist es nicht Aufgabe des Gesetzgebers, die Wahlmöglichkeiten für unterschiedliche Tarife womöglich einzuschränken. Vielmehr haben die Versicherer selbst zu entscheiden, welche Leistungen sie zu welchen Preisen anbieten wollen. Der Verbraucher wird, wenn ihm diese Wahlmöglichkeiten transparent vor Augen geführt werden, klug genug sein, sich für den richtigen Tarif zu entscheiden.
(Prof. Dr. Hans-Peter Schwintowski, Humboldt-Universität Berlin)